潜在看護師

【潜在看護師向け救急外来の看護】アセスメント&トリアージまとめ

救急外来 アセスメント&トリアージ
よし
よし
「救急外来」は潜在看護師さんにとって苦手意識の強い科なんじゃないでしょうか

僕もめちゃくちゃ救急外来アレルギーがありました(笑)。

ところが、二次救急の総合病院での救急外来経験によって、僕の『救急外来アレルギー』は改善しました。

もちろんすこぶるハードだし、勉強の量も質もハンパないです。

よし
よし
あんたは『ミニDrかよっ!』

って看護師もいました。

でもね、いま振り返ると「やっぱめっちゃ勉強になったよな〜」って心底思えるんですよね。

潜在看護師さんの応援団として、もしかするとこの経験をまとめながら記事にしていくことで、1人か2人くらいの役に立つかもしれないって思ったんですよね。

少しずつ救急外来で学んだ経験をまとめながら記事にしていければいいなと考えました。

ぜひ、あなたのお子さんやご家族、近所の方々への力となってあげてください!

今回は、【救急外来でのアセスメント】と【救急外来でのトリアージ】についてまとめました。

 

子育ての合間など、スキマ時間ができればぜひ読んでみてくださいね!

 

では、まいりましょう 。

 

救急外来 環境整備&物品管理
【潜在看護師向け救急外来の看護】環境整備・物品管理まとめ最前線で戦う「救急外来」と「環境整備・物品管理」って、なんだかつながるイメージがもてないな〜」そんなふうに考える潜在看護師さんも少なくないんじゃないでしょうか?この記事では潜在看護師向け救急外来の看護として、環境整備と物品管理について詳しく解説しました。日常生活への応用も可です!...

 

美容クリエイティブ

救急外来【アセスメント】

患者の主訴・現在起こっている症状:救急隊または本人・家族からの情報収集

バイタルサイン・身体所見+既往歴・家族歴

 

まずは生命危機に関わる疾患を除外→次に頻度の高い疾患を考える

検査データ・画像診断:検査が困難あるいは間に合わない場合は治療を優先(医師の指示)

診断・初期治療+苦痛の緩和

救急搬送による患者のアセスメント手順

救急外来のアセスメントは、上記に示すような順序で行います。

よし
よし
まずは生命の危機を除外することを意識しよう!

次に、頻度の高い疾患を重症度を考慮しながら考えます。

 

重症患者へのフィジカルアセスメント

  • 身体の変調には優先度があります

  • 1度の測定値や身体所見だけで判断するのではなく、アセスメントは時間軸の変化に合わせて行うこと

  • 患者に発生し得る異常状態の、統計学的背景を知る

救急外来までの搬送には時間を要します。

よし
よし
時間経過とともに、刻一刻と患者の全身状態は変化するんだ!

ってことを、常に念頭に置いておかなければなりません。

どんな状態でも対応できるような受入準備が大切ですね。

息子くん
息子くん
物品管理や環境整備などがとても大切なんだよね!

救急搬送者への看護『情報収集と状態予測』

  1. 氏名・年齢・性別

  2. 既往歴と受診歴

  3. 発病の状況

  4. 現在の状況(主訴によってちがいあり)

  5. 救急隊や本人・家族(周囲の人)によって施された処置

  6. 患者搬送にかかる時間

  7. 本人確認、家族の付き添いの有無・連絡手段など

救急隊からの情報はできる限り多く聴取しましょう。

よし
よし
とくに既往歴は細かく聴取しておくべきです。

なぜなら、今回の救急搬送と既往歴に関連があるのかなど、現在起こっている病態の把握と今後を予測のために、とても重要になるからです。

さらに、受診歴も確認しましょう。既往歴だけでなく、治療の経過や検査データなど、搬送されるまでにより多くの患者情報を得ることができるためです。

 

救急外来【トリアージ】

レベル 緊急度 患者の状態 案内場所 診察までの時間
レベル1 蘇生 直ちに緊急処置を施さなければ、致死的・生命危機の状態。

直ちに診療・治療を要す。

救急初療室 0分
レベル2 緊急 迅速な判断・治療を施さなければ、患者の状態が急激に悪化する状態。

早急な診察を要す。

診察 15分以内
レベル3 準緊急 患者の状態は安定しているが、可能な限り速やかに治療を施す必要あり。 待合室 60分
レベル4 非緊急 待ち時間の間に、急速に状態悪化する可能性が低い。 待合室 120分

トリアージレベル

病院内(救急外来)トリアージ『ウォークイン』

救急外来でのトリアージは、【救急外来患者の緊急度判断】【治療優先度の決定】と、適切な加療場所を決定するものです。

よし
よし
トリアージは以下を必ず意識しよう!
  • すべての患者、来院後10分以内に行うこと

  • 『軽症判断』=【アンダートリアージ】しないこと

  • トリアージ時間は、2〜4分/人以内

 

第一印象(直感的把握)

苦痛を訴える患者に最初に対応するのは看護師です。

あなたが感じる「何かおかしいぞ?」を大切にしてください。でもそこにとらわれすぎてもいけません。

まずは患者をひと目見て、

  • 表情

  • 態度

  • 姿勢

  • 歩き方

  • etc.

患者の全体像をとらえることが重要です。【第一印象】

なかでも「会話ができるかどうか」はとても重要なポイントになります。

あえてこちらから声かけや情報収集のための会話をもちかけ、

よし
よし
会話できるだけの余裕が患者にあるのか?

という点を観察(確認)します。

見た目以上に重篤な状態が隠されている場合、苦痛が生じてあまり会話できなくなります。

第一印象および第一印象とのちがいをアセスメントすることが、とても重要な看護のポイントになります。

また本当につらい人は、訴えなどできず何も言わないで待合室の隅に座っている場合があります。

よし
よし
要注意です!

 

最初の情報収集の例【成人】

  • 歩行はできる?

  • 表情はどう?(苦痛様表情の有無)

  • 姿勢はどう?(どこか押さえている・痛みでうずくまっている・身体が傾いているなど)

  • 言葉づかいは?(呂律困難・症状がキツくて答えられない)

  • 知的レベルは?(認知症・知的障害の有無など)

 

最初の情報収集の例【小児】

患児の状態(第一印象)を把握するためのツールに、PAT(Pediatric Assessment Triangle)があります。

よし
よし
PATはABCの3つの要素から成り立っています。
  • A:Appearrance 外観

  • B:Work of Breathing 呼吸状態

  • C:Circulation to Skin 皮膚への循環
よし
よし
具体的な観察項目を見てみよう!

【外観】

筋緊張:ぐったりしていないか

反応:呼名反応があるか?周囲の物音に関心を示すか?

精神面:保護者(家族)があやして落ち着くか?

視線:視線が合うか?

会話:自発的会話が可能か?

啼泣(力強く泣いているか?)

 

【呼吸状態】

呼吸数の増減・強弱、努力呼吸の有無

 

【皮膚への循環】

チアノーゼ・蒼白・まだらなど

 

問診

問診によって得られる情報は、鑑別診断するうえで極めて重要な情報となります。

問診から相当な確率で、原因疾患にたどり着く(近づく)ことができます。

  1. まず、患者の主訴は主要な症状を意味しており、「自覚症状」と「他覚症状(バイタルサインなど)」から成り立っています。
  2. 次に現病歴について。発生時の状況(何か誘因はあるか、症状や持続時間はどの程度か)、発病様式は突発的なもの?急激に変化している?、または徐々に、緩徐に経過している?反復性や周期性は?
  3. さらに、既往歴や家族歴の両側面からのアプローチを行います。

 

看護師の問診は、専用のトリアージブースまたは診察室の一室をトリアージ室として使用するのが望ましいですね。

【問診Point】

  • 患者の症状が強い場合は診察室などを利用して、いつでも患者の安楽な姿勢が保てる様にしましょう。
  • 患者への聞き取りは、『抽象的→具体的』に進めていくようにしましょう。

 

例えば

  1. 「今日はどうされましたか?」
  2. 「どこか痛いところはありませんか?」
  3. 「いま、つらいと感じていることはなんですか?」
  4. 「食欲はありますか」
  5. 「睡眠はじゅうぶんとれていますか」
  6. 「頭のどのへんが痛みますか?」
  7. 「動悸はしませんか?」

etc.

こんなふうに、少しずつ具体的にすすめていくことで、患者の全体像把握や症状の見落とし(洩れ)を無くしていくことが重要です。

 

電話トリアージ

高齢者の場合 小児の場合
相談内容の特徴 「元気がない」「食欲がない」「動けない」など漠然とした症状 発熱の訴えが最も多い!
相談者(多くは母親)は強い不安を抱いている
注意点 ①重篤疾患であっても疼痛の訴えがない場合がある(痛がらない)
②発熱しない場合がある。
③高齢者の三大疾患に注意する。常に視野に入れておくこと。
【心疾患】【感染症】【慢性硬膜下血腫】
①年齢(月齢)に伴う頻度の高い疾患の把握。
②基礎疾患(先天性疾患)を考慮すること(家族歴、心疾患、アレルギー、喘息、てんかん、etc.)。
症状の特徴 高齢者の「元気(活力)がない」は要注意!
→重篤な疾患が隠されている可能性あり。
乳幼児ほど病態の進行が早いので、命から逆算したアセスメントが重要!
看護(対応) 受診を勧める 冷静な傾聴と対応方法の指導。
直ちに受診なのか、症状悪化傾向で受診なのかを説明する。

 

電話トリアージとは、いつ、どのタイミングで、どのような方法で、どの医療施設に受診してもらうのかを指導・アドバイスするものです。

トリアージナースは、問診や患者の状態(第一印象・バイタルサインなど)から、状況をアセスメントします。

電話トリアージは、本人や傍にいる家族からの情報だけで患者の状態を把握しなければなりません。

 

電話トリアージで聴取すべき項目【成人】

成人の救急外来への電話相談は、高齢者が多いですね。

急性症状だけでなく、慢性疾患や緩徐な症状悪化にもアンテアをはっておく必要があります。

とくに高齢者の主訴は、「なんとなく元気がない」「義父の食欲が落ちている」「動けない」など漠然とした訴えが多いです。

電話口では患者の顔が見えません。(近い将来、IT化が進むことで医療施設に顔が見えるようになると思いますが)

ですので、患者や家族の声の強弱・口調などからアセスメントしなければなりません。

緩徐で緊急性がないと思われる訴えの裏には、緊急性の高い疾患が隠されていることもあります。判断は難しいですが、どんな症状であっても軽視してはいけません。

【電話トリアージ内容(成人)】

  1. 主訴(いつから・どんな症状か?)
  2. 何をしているときに?(突発的?急性発症?慢性の悪化?)
  3. 現在の状態は?
  4. 今回の症状で受診したことある?(あれば覚えている範囲で聞いて、電子カルテで確認する)
  5. 既往歴(必要であれば内服薬の確認)

 

【受診が必要と判断した場合】

  • 患者氏名・生年月日・診察券番号・その他

 

電話トリアージで聴取すべき項目【小児】

小児の電話相談の多くは、発熱・咳嗽・嘔吐・下痢が主訴である場合が多い。

軽症の場合が多いですが、その軽症と思われるなかに、髄膜炎などの重症疾患が混在していることあります。

乳幼児ほど病態の進行が早く、重篤化の予知すら困難な場合があるため注意が必要です。

【電話トリアージ内容(成人)】

  1. 主訴(いつから・どんな症状か?)
  2. 対象者の年齢(月齢)は?
  3. 現在の状態は?(何か他にも症状はないか?)
  4. 今回の症状で受診したことある?(あれば覚えている範囲で聞いて、電子カルテで確認する)
  5. 保育園・幼稚園・小学校などで現在流行している疾患はあるか?
  6. 既往歴(必要であれば内服薬の確認)

 

【受診が必要と判断した場合】

  • 患者氏名・生年月日・診察券番号・その他

 

まとめ:救急外来【アセスメント&トリアージ】

救急外来【アセスメント&トリアージ】

救急外来でのアセスメント

重症患者へのフィジカルアセスメントのポイント

救急搬送者への看護『情報収集と状態予測』

救急外来でのトリアージ

病院内(救急外来)トリアージ『ウォークイン』

電話トリアージ

についてまとめました。

この記事で書いた内容は、実際に私が経験してきたことをまとめています。

細心の注意を払っておりますが、施設によってのちがいや最新情報が網羅されていない場合があるかもしれません。

したがって、“引用”に関しては必ず事前連絡を『お問い合わせ』より一報ください。

 

 

次に読んでほしい記事はコチラ

看護師の申し送り方法【SBAR】
看護師の申し送り方法はSBARがポイント!情報と責任の引き継ぎ看護師の申し送りで悩んでいるあなたへ。「いつも緊張で申し送りが上手くできず先輩に叱られてばかりいる」「十分な情報伝達・共有ができているかいつも不安になる」「申し送り方法の統一化をはかりたい」といった看護師さんのお悩みを解決する記事となっています。この記事であなたは申し送りのストレからオサラバできますよ。...

 

美容クリエイティブ

COMMENT

メールアドレスが公開されることはありません。

\ランキング記事!/
無料登録はコチラ
\ランキング記事!/
無料登録はコチラ